학력조회 동의서

(Release of Information Form)

※국내 대학교(원) 출신자는 한국어로 작성 / 외국 대학교(원) 출신자는 영어로 작성

본인은 광운대학교 일반대학원의 입학전형 절차 진행 및 지원 내역 확인과 관리를 위한 목적으로 ‘개인정보 보호법’ 및 ‘개인정보 관련 법령’에 따라 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 아울러 본 동의에는 학력조회 요청을 받은 기관에서 본 대학원으로의 회신에 대한 동의도 포함됩니다.

개인정보의 필수적인 제3자 제공에 관한 사항

( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

제공받는 자	제공 목적	개인정보 항목	보유 기간
입학지원 시 기재한 출신 대학(원) 및 기타 교육기관, 취득 자격증 관련 기관	입학 지원 내용 및 자격정보 검증	입학지원서에 기재된 항목 (성명, 생년월일, 학력정보, 이메일주소, 전화번호 등)	입학지원서가 접수된 시점부터 학력조회·확인이 종료되는 시점까지

상기 정보 수집에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 만일 동의를 거부하실 경우 입학 지원을 하실 수 없으니 참고하시기 바랍니다.

지원자 인적사항 (Applicant Information)
Name oh Applicant(성명) Korean(국문): /English(영문):					Intended department/major(지원학과/세부전공)
Applicant Number(수험번호) *수험번호는 서류제출 이후에 생성되므로 공란으로 두시기 바랍니다.	Date of Birth(생년월일) (mm)월/ (dd)일/ (year)년				Student ID number(최종졸업대학 학번)
2. 학력사항 (Education Record Request) 지원하는 학위과정의 직전 학위에 해당하는 학력을 기재할 것(예: 박사과정 지원 시 석사과정 학력) 단, 직전 학위를 편입하여 취득한 경우 학위를 최종 취득한 대학의 학력을 기재
학교명 Name of Institution Graduated			학위종류 Name of degree		학사 Bachelor □ 석사 Master □ 기타 Other □
학교주소 Address of institution Graduated 우편번호 Zip-code
이수학과 및 전공 Department and Major completed
졸업(예정)년 월 Date of (Expected) Graduation	년 월
재학기간 Period of Attendance	From To			이수학기 수 Number of Registered Semesters
출신대학 홈페이지 주소 Website of Institution Graduated
3. 학력조회 의뢰용 해외 전적대학 정보 Institution Information to Request Release of Academic Records(Foreign Institute You Graduated) 국내대학 졸업자의 경우 작성할 필요 없음 (1. 지원자 인적사항과 2. 학력사항만 작성요망)
전적대학 학력조회 담당부서 Name of Office in charge You Graduated
전적대학 학력조회 담당자 성명 Name of staff in charge You Graduated
담당자 연락처/팩스번호 Phone/Fax No. of staff in Charge
담당자 E-mail E-mail of staff in Charge

I have applied to KwangWoon University in Seoul, Korea for the 2020 academic year and have agreed to allow KwangWoon University to officially request my academic records from the schools I previously attended.

※ 첨부서류(외국에서 수학한 지원자의 경우): 1. 여권사본 1부

2. 출입국사실확인서 1부

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월MM		일DD		년YYYY

지원자(Applicant) :                   서명(Signature)

* 서명 필수